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医保指南

齐齐哈尔市基本医疗保险市级统筹暂行办法

更新时间:2016-01-25 03:34:59点击次数:1871次字号:T|T
 

第一章  总 则 

第一条  为加快我市基本医疗保险制度建设,不断提升管理服务水平,方便参保人员看病就医,促进基本医疗保险健康持续发展,根据《社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)《黑龙江省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅等部门关于推进城镇医疗保险市级统筹工作意见的通知》(黑政办发[2012]69号)和《齐齐哈尔市城镇基本医疗保险征缴管理办法》(齐政办发[2014]80号)文件精神,结合我市实际,制定本办法。
    第二条  基本医疗保险市级统筹工作坚持政府主导,按照统收统支的原则分阶段推进。第一阶段,2015-2017年,实现统一筹资标准,统一待遇水平,统一医疗服务管理,统一经办流程,统一信息系统;第二阶段,2018年开始实行调剂金制度;第三阶段,在医保经办机构实现垂直归口管理后,实现基金统收统支,全市统一执行市级统筹政策。

第三条  在推进阶段,具备条件的县(市)可执行全市统一的市级统筹政策,不具备条件的县(市)可先实行缴费政策的统一,年支付限额、起付标准、报销比例等待遇水平可执行当地原有政策,待基金统收统支后,再执行全市统一的市级统筹政策。

第四条  各级政府要担当基本医疗保险市级统筹第一责任人,加强领导,明确责任。各级人力资源和社会保障部门、医疗保险经办部门负责本办法的组织实施,各级医保经办机构的隶属关系暂时不变;各级财政部门要加大本级财政投入力度,确保基本医疗保险财政预算和配套资金及时足额到位;各级机构编制部门负责本级医疗保险机构设置、人员编制工作,切实加强医疗保险经办机构建设。各级审计、民政、卫生等部门要密切配合,共同做好基本医疗保险市级统筹工作。
  第五条  基本医疗保险市级统筹后,各县(市)原则上不得出台相关医疗保险政策。如需出台政策,应向市医疗保险经办部门备案。

第二章  参保范围

第六条  本方法适用于齐齐哈尔市市区和所辖县(市)区域内(以下简称我市统筹区域内)的用人单位及其职工、灵活就业人员和居民。

第七条  职工基本医疗保险参保范围

我市统筹区域内所有用人单位,包括企业、机关、事业、社会团体、民办非企业单位及其职工,有雇工的个体经济组织业主及其从业人员等按照属地化管理的原则,参加职工基本医疗保险、大额补助医疗保险、工伤保险、生育保险。

户籍迁入我市统筹区域内并取得户籍不足5年和不具有我市统筹区域内户籍人员,经体检未患有恶性肿瘤、肝硬化、慢性肾衰竭、组织或器官移植术后(需要抗排异治疗)的,可参加我市职工医疗保险。

第八条  灵活就业人员基本医疗保险参保范围

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员;具有我市统筹区域内户籍5年以上,年满16周岁(含16周岁)以上,男60周岁(含60周岁)以下,女55周岁(含55周岁)以下人员,可参加灵活就业人员医疗保险。

    经我市统筹区域内人力资源和社会保障部门批准已办理退休手续的人员,须按趸缴基本医疗保险费和大额补助医疗保险费的方式参加或转为我市灵活就业人员医疗保险参保。

户籍迁入我市统筹区域内取得户籍不足5年和不具有我市统筹区域内户籍人员,其中年满16周岁(含16周岁)以上,男60周岁(不含60周岁)以下、女50周岁(不含50周岁)以下,未在户籍所在地参加医疗保险,或新型农村合作医疗,经体检未患有恶性肿瘤、肝硬化、慢性肾衰竭、组织或器官移植术后(需抗排异治疗)人员,可参加我市灵活就业人员医疗保险。

第九条  居民基本医疗保险参保范围

具有我市统筹区域内户籍的下列居民应按属地管理原则参加居民基本医疗保险。

(一)18周岁(含18周岁)以上非从业人员;

    (二)各类在校学生;

    (三)18周岁以下非在校人员。

参加居民基本医疗保险,采取政府适当补助和个人缴费相结合的方式,并以家庭户口簿内所有成员为一个单位办理参保和缴费手续。

第三章 筹资标准

第十条  基本医疗保险缴费基数的确定
  (一)职工参加职工医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳医疗保险费。

(二)用人单位应按国家规定的社会保险缴费基数申报职工工资总额。

(三)用人单位缴纳基本医疗保险费的基数为本单位上年度职工月平均工资总额,其中参保职工上年度月平均工资低于我市上年度统计局公布的在岗职工月平均工资的,按我市上年度统计局公布的在岗职工月平均工资为缴费基数,高于上年度统计局公布的在岗职工月平均工资的,以实际工资为缴费基数。

    第十一条  职工医疗保险缴纳标准

(一)用人单位参加基本医疗保险可在四个缴费档次中选择,按月缴费:一档,用人单位缴纳的基本医疗保险统筹基金费率为4%,不建立个人账户,不可参加大额补助医疗保险;二档,用人单位缴纳的基本医疗保险统筹基金费率为6%,不建立个人账户,不可参加大额补助医疗保险;三档,用人单位缴纳的基本医疗保险统筹基金费率为7%,不建立个人账户,同时参加大额补助医疗保险;四档,用人单位缴纳的基本医疗保险统筹基金费率为8%,参保职工缴纳的个人账户基金费率为2%,建立个人账户,同时参加大额补助医疗保险。

(二)用人单位退休人员总数超过参保职工总数100%以上的,应以超过人员总数乘以我市上年度统计局公布的在岗职工平均工资,由用人单位以现行缴费比例按月进行缴纳。

(三)大额补助医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳,用人单位为职工每人每月缴纳7元,职工本人每月缴纳7元。

属关停破企业的退休人员参加大额补助医疗保险时须按照我国平均余命年限一次性缴纳大额补助医疗保险费,年缴费标准为168元。

第十二条 对财政部门负责安排基本医疗保险费预算的单位,其缴纳的基本医疗保险费和大额补助医疗保险费由同级财政部门列入预算,并按时拨付到用人单位,由用人单位向医疗保险经办部门缴纳,不得由财政部门直接划拨,个人应缴的基本医疗保险费由单位代扣代缴。
  第十三条 灵活就业人员医疗保险缴纳标准
  (一)灵活就业人员参加基本医疗保险,以我市上年度统计局公布的在岗职工平均工资的80%为缴费基数,可在四个缴费档次中选择,按月缴费:一档,个人缴纳的基本医疗保险统筹基金费率为4%,不建立个人账户,不可参加大额补助医疗保险;二档,个人缴纳的基本医疗保险统筹基金费率为6%,不建立个人账户,不可参加大额补助医疗保险;三档,个人缴纳的基本医疗保险统筹基金费率为7%,不建立个人账户,同时参加大额补助医疗保险;四档,个人缴纳的基本医疗保险统筹基金费率为8%,个人账户基金费率为2%,建立个人账户,同时参加大额补助医疗保险。

(二)30周岁以下(含30周岁)灵活就业人员选择三档或四档缴纳灵活就业人员医疗保险费的,可享受优惠政策,自参保之日起,前5年按其选择的缴费档次对应的缴费比例减免3%5年后恢复到所选择缴费档次对应的正常缴费比例。

(三)选择三档或四档缴纳灵活就业人员医疗保险费的参保人员在每年年末的医疗保险数据核定时,前5年在灵活就业人员医疗保险连续缴费且无统筹基金支出的,可按灵活就业人员缴费基数的60%缴费,次年1月执行,如果发生统筹基金支出,自动取消此待遇,恢复到灵活就业人员正常缴费基数。

(四)灵活就业人员大额补助医疗保险费每人每月缴纳14元。

第十四条  达到或超过法定退休年龄,并经市人力资源和社会保障部门批准办理退休手续的人员,参加或因险种变化转为我市灵活就业医疗保险的,需要按我市上年度统计局公布的在岗职工平均工资为缴费基数,按应缴费最低缴费年限对基本医疗保险和大额补助医疗保险费进行趸缴,并按平均余命年趸缴大额补助医疗保险费,参保当月缴费次月享受待遇。

第十五条  参保职工个人和灵活就业人员个人账户计入,为个人缴纳的2%和医疗保险统筹基金划入个人缴费基数的0.5%;退休人员个人账户计入,为统筹基金划入退休费的2.5%

第十六条  居民参加基本医疗保险按不同人群类别实行年度缴费:

(一)重度残疾的学生和儿童每人每年缴纳100元;

(二)丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人每人每年缴纳120元;

各类在校学生和18周岁以下非在校人员每人每年个人缴纳120元;

(三)低保人员每人每年缴纳160元;

(四)普通居民参保人员每人每年个人缴纳280元;

(五)各类参保居民均可自愿选择每人每年个人缴纳580元,缴费后按规定参加居民门诊特殊慢性病鉴定,鉴定合格后享受门诊特殊慢性病待遇。

(六)0-28(28)新生儿可在出生之日至28天内,由新生儿父亲或母亲持本人户口、身份证及相关的准生证明材料为新生儿申请参保登记,履行缴费手续且缴费到位,新生儿自出生之日起可享受城镇居民基本医疗保险待遇,不设等待期。

第四章 待遇水平

第十七条  本办法所称报销比例均指医疗保险政策范围内的报销比例。

第十八条  不具备市级统筹的县(市),其年最高支付限额按本办法执行,其他待遇水平暂按当地原有政策执行。

第十九条 职工、灵活就业人员医疗保险待遇

(一)基本医疗保险待遇:

1. 年最高支付限额:参加基本医疗保险一档缴费的年最高支付限额4万元,二档6万元,三档和四档分别为10万元;

2. 住院起付标准:三级医院500元、二级医院300元、一级医院及社区卫生服务中心200元;

3. 住院报销比例:住院报销比例三级医院86%,二级及以下医院94%

(二)大额补助医疗保险待遇:参加基本医疗保险一档、二档缴费的不享受大额补助医疗保险待遇;三档、四档享受大额补助医疗保险待遇,年最高支付限额分别为27万元,住院报销比例三级医院90%,二级及以下医院92%

退休人员大额医疗保险年最高支付限额设两档,缴费后次月享受待遇的为5万元,6个月后享受待遇的为7万元,报销比例三级医院50%,二级及以下医院60%

(三)特殊检查和特殊治疗待遇:三级医院报销80%,二级及以下医院报销90%。以下不分医院级别,血液透析报销91%,腹膜透析、放疗、恶性肿瘤介入治疗、血液滤过、血液灌流、伽玛刀等报销90%,血液臭氧化回输治疗报销70%

(四)门诊统筹待遇:年最高支付限额200元,起付线50元,报销比例三级医院55%,二级及以下医院60%

参加职工基本医疗保险并建立个人账户的用人单位,原门诊统筹结余资金可继续使用,自201511日起不再划入门诊统筹基金。

(五)特殊慢性病门诊医疗待遇:特殊慢性病病种共计20种,具体种类、支付限额和报销比例如下:

病种

自付比例

每年最高结算限额(含自付费用)

脑血管意外后遗症

20%(乙类药品按相关政策执行)

3,600

糖尿病

第一类6,000元,第二类4,000

肝硬化

8,000

各种恶性肿瘤

5,000

脱髓鞘病

5,000

帕金森氏病

4,500

再生障碍性贫血

120,000元;第2-310,000;第3年后不再享受待遇。

   

第第3年元;第3年后不再享受待遇。

血友病

20,000

类风湿关节炎

6,000

原发性血小板增多症

8,000

真性红细胞增多症

8,000

骨髓纤维化

8,000

系统性红斑狼疮

8,000

心脏瓣膜置换术后

4,500

精神系统疾病

4,000

血管支架植入术后

8,000,待遇期12个月。

白塞病

8,000

血管搭桥术后

8,000元,待遇期12个月。

尿毒症

10%(乙类药品按相关政策政策执行)

10,000

大器官移植术后

50,000

第二十条  居民基本医疗保险待遇

(一)年最高支付限额12万元;

(二)住院起付标准:三级医院500元、二级医院300元、一级医院及社区卫生服务中心200元;低保人员三级医院300元,二级医院100元,一级医院及社区卫生服务中心免起付标准;

(三)住院报销比例:支付限额3万元(含3万元)以下,三级医院住院报销比例70%,二级医院75%,一级及社区卫生服务中心80%;支付限额3-12万元(含12万元),三级医院住院报销比例50%,二级及以下医院报销比例60%

(四)特殊检查和特殊治疗待遇:住院实施特检特治报销60%,血液透析、腹膜透析报销82%,血液滤过、血液灌流报销80%

(五)门诊统筹待遇:年最高支付限额150元,起付线50元,报销比例60%

(六)特殊慢性病门诊医疗待遇:特殊慢性病共计4种,具体种类、支付限额和报销比例如下:

病种

自付比例

每年最高结算限额(含自付费用)

各种恶性肿瘤

50%(乙类药品按相关政策执行)

2,500

肝移植术后

20%(乙类药品按相关政策执行)

40,000

肾移植术后

40,000

尿毒症

18%

用于血液透析或腹膜透析,在年度待遇最高支付限额下使用

第二十一条  转诊转院待遇

(一)统筹区域内转诊转院核销标准:

1.市内双向转诊,免收转诊转院后的住院起付线。

2.下级医院转往上级医院,住院核销比例同上级医院。

3.上级医院转至下级医院医疗费用核销比例:三级医院转至二级医院,参保职工和参保居民住院核销比例较三级医院分别提高8%;二级医院转至一级医院和社区卫生服务中心,参保职工和参保居民住院核销比例较二级医院分别提高2%7%;三级医院转至一级医院和社区卫生服务中心,参保职工和参保居民住院核销比例较三级医院提高10%15%

(二)省内转诊转院核销标准:参保人员个人先承担符合医保报销费用的10%,再按同类人员在市内三级医院住院的核销比例核销。

(三)省外转诊转院核销标准:个人先承担符合医保报销费用的15%,再按同类人员在市内三级医院住院的核销比例核销。

第二十二条  异地安置待遇

参保人员已经办理异地安置手续,在异地安置待遇期内因急诊或重症疾病住院治疗,医疗费用核销标准与经本市实施转诊转院的核销标准相同。如因非急诊或重症住院,医疗费用核销标准与自行异地就医人员核销标准相同。

第二十三条  长期异地居住待遇

参保人员未办理异地安置手续,但能够提供异地居住证明(户口本、暂住证、派出所或居委会出具的证明),且居住时间超过一年,在异地居住期内在齐齐哈尔市行政区域内没有疾病就诊记录,因急诊或重症疾病住院治疗,医疗费用核销标准与经本市实施转诊转院的核销标准相同。如因非急诊或重症住院,医疗费用核销标准与自行异地就医人员核销标准相同。

第二十四条  短期异地居住待遇

参保人员未办理异地安置手续,但能够提供异地居住证明(户口本、暂住证、派出所或居委会出具的证明),居住时间不满一年,在异地居住期内在齐齐哈尔市行政区域内没有疾病就诊记录,因急诊或重症疾病住院治疗,医疗费用核销标准为参保人员个人首先承担医保支付范围内费用的20%,然后按同类人员在市内三级医院住院的核销比例核销医疗费用。如因非急诊或重症住院,医疗费用核销标准与自行异地就医人员核销标准相同。

第二十五条  临时外出待遇

参保人员在探亲或出差期间(包括不能提供居住证明的异地居住人员),在异地因急诊或重症住院医疗,且在住院前短期内在齐齐哈尔市行政区域内没有相同疾病的就医记录,医疗费用核销标准与短期异地居住人员的核销标准相同。

第二十六条  自行异地就医待遇

参保人员未经转诊转院自行到齐齐哈尔市以外医疗机构就医的,医疗费用核销比例为个人首先承担医保支付范围内费用的30%,然后按同类人员在市内三级医院住院的核销比例核销医疗费用。

    第二十七条  门诊留观待遇

参保人员门诊留观起付线100元,报销比例职工为70%,居民为60%

第二十八条  参保人员门诊统筹、门诊留观、特殊慢性病、住院使用乙类药品均须先自付15%,再按规定比例进行支付。

第五章 医疗服务管理

    第二十九条  全市统一执行齐齐哈尔市基本医疗保险病种结算标准和总额控制标准,病种结算标准和总额控制标准将结合物价和医疗费用变化等因素适当进行调整。

第三十条  基本医疗保险按国家和省统一的基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围》结算医疗保险费用。

第三十一条  全市实行统一的定点医疗机构和定点零售药店准入、退出机制和相应管理办法。基本医疗保险市级统筹后,市人力资源和社会保障部门负责对定点医疗机构和定点零售药店资格认定,或委托县(市)人力资源和社会保障部门负责对定点医疗机构和定点零售药店资格认定。市医疗保险经办部门或委托县(市)医疗保险经办部门负责与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议,并按照协议内容和相应政策进行监督和管理。
    第三十二条  定点医疗机构、定点零售药店应当在每月15日后向医疗保险经办部门申报医疗费用,医疗保险经办部门次月15日前按相应的付费方式拨付,不合理的医疗费用从应拨付的医疗费用中扣除。


第六章  经办流程

第三十三条  用人单位应当按照社会保险法的有关规定,向当地医疗保险经办部门申请办理基本医疗保险登记手续;新设立的用人单位,应在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

第三十四条  用人单位的医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起30日内,到所在地医疗保险经办部门办理变更或者注销医疗保险登记。

第三十五条  自愿参加医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,应向医疗保险经办机构申请办理社会保险登记。

第三十六条  医疗保险经办部门在办理登记手续时,应根据国家、省及我市现行医疗保险有关规定进行审核。

第三十七条  市人力资源和社会保障部门根据省下达的基本医疗保险扩面和基金征缴任务,每年年初向县(市)人力资源和社会保障部门分解下达扩面和基金征缴指标。市、县(市)医保经办部门按照职责,负责基本医疗保险扩面和基金征缴任务。
  第三十八条  实行统一的基本医疗保险基金预决算制度。市、县(市)医保经办机构根据本年度基金预算执行情况,结合扩面和基金征缴指标,编制下年度本地基金预算,报省、市相关部门批准执行。
  

第七章  信息系统管理

第三十九条  以市医疗保险信息管理系统为核心平台,建设市、县(市)运行一体、互联互通、覆盖全市、资源共享、安全高效、快捷实用的信息管理系统。

第四十条  县(市)医疗保险经办部门、定点医疗机构、定点零售药店要加强医疗保险数据安全管理,按规定及时与市医疗保险经办部门交换数据,保证各项业务正常运转,保证参保人员看病就医即时结算。

第四十一条  全市范围内逐步使用统一的社会保障卡就医结算。基本医疗保险市级统筹后,新参保人员使用全市统一的社会保障卡,参保人员持有的医疗保险卡可继续使用,并逐步替换使用社会保障卡。

第八章 附 则

第四十二条  企业可在按规定参加基本医疗保险基础上,建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费比例为工资总额4%,由企业或行业集中使用和管理,单独建账、单独管理,用于本企业个人负担较重人员的医药费补助。

第四十三条  离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗保险待遇不变,医疗管理办法按照原办法执行。

第四十四条  已开展公务员医疗保险的县(市)可继续执行原政策,但要做好与基本医疗保险市级统筹政策的衔接。

第四十五条  本办法规定的基本医疗保险筹资标准、缴费比例、住院起付标准、住院报销比例和最高支付限额等相关政策将根据国家和省有关文件以及我市医疗保险基金运行情况,由市人力资源和社会保障部门、市医疗保险经办部门适时进行调整。

第四十六条  本办法未尽事宜包括缴费年限、转移接续、趸缴补缴、单位关停并转等业务管理按照《齐齐哈尔市城镇医疗保险征缴管理办法》(齐政办发〔201480号)及齐齐哈尔市基本医疗保险现行政策执行。国家和省有新规定的,从其规定。

第四十七条  本办法由齐齐哈尔市人办资源和社会保障局负责解释。

第四十八条  本办法自201611日起施行。

二〇一五年十二月二十二日