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医保指南

齐齐哈尔市城乡居民基本医疗保险管理办法

更新时间:2016-01-25 03:34:06点击次数:1948次字号:T|T
 

第一章   总则

第一条  为完善我市医疗保险制度、保障城乡居民基本医疗需求,根据《社会保险法》《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔201211)《齐齐哈尔市基本医疗保险市级统筹暂行办法》(齐政办发201580号)以及国家、省、市有关城乡居民基本医疗保险的总体部署,结合我市城乡居民基本医疗保险运行的实际情况,特制定本办法。

第二条  城乡居民基本医疗保险制度是由政府组织、引导和支持,城乡居民自愿参加,以户为单位,个人和政府共同筹资的城乡居民基本医疗互助共济制度。

第三条  城乡居民基本医疗保险坚持城乡统筹、市级统筹,并以城乡居民大病保险为补充,实行以收定支,收支平衡,略有结余,保障水平与经济发展水平相适应的原则。

第四条  城乡居民基本医疗保险按照《齐齐哈尔市基本医疗保险市级统筹暂行办法》要求,实现全市统一政策。

第五条  齐齐哈尔市人力资源和社会保障局是城乡居民基本医疗保险工作的行政主管部门,市医疗保险局具体承办城乡居民基本医疗保险业务,负责本办法的组织实施。

财政、民政、卫计、教育、残联、食药监、公安、工商等部门应当协同人社局和医疗保险经办机构做好城乡居民基本医疗保险工作。

第二章 参保登记

第六条  本办法适用于我市统筹区域内,凡具有我市户籍或在我市长期居住的居民,未参加用人单位城镇职工基本医疗保险和灵活就业基本医疗保险的城乡居民,均应参加城乡居民基本医疗保险。

第七条   符合参保条件的城乡居民,应当以户口簿内所有成员为一个参保单位,持户口簿、身份证等证件和资料,到所在社区医疗保险工作站及村委会办理参保和缴费手续。其中,城乡低保对象、农村特困供养人员、低收入家庭、丧失劳动能力的重度残疾人员分别由民政部门和残联认定。  

第八条  城乡居民基本医疗保险按年度以户为单位一次性进行缴费,下一年度缴费时限为上年度的12月份至次年1月末。在11日至1231日一个自然年度内,享受本办法规定的住院、门诊特殊慢性病、门诊统筹、门诊特殊用药、门诊特殊治疗等基本医疗保险待遇。

第九条  每年2月至11首次参加城乡居民基本医疗保险的参保人员和续费人员,缴费当月视同为一个整月,两个月后享受所缴费档次对应的当年医疗保险待遇,中断缴费期间发生的医疗费用不予报销;每年12月或次年1首次参加城乡居民基本医疗保险的参保人员和续费人员,于次年11日起享受所在档次对应的医疗保险待遇。

第十条  为使城乡居民基本医疗保险参保人员和续费人员及时缴费,保证医疗待遇的连续性,凡每年2月至11首次参加城乡居民基本医疗保险的参保人员和续费人员,其个人缴费部分和政府补贴部分均由个人缴纳,缴纳的费用为当年的医疗保险费用;凡每年12月或次年1首次参加城乡居民基本医疗保险的参保人员和续费人员,只缴纳个人缴费部分,缴纳的费用为次年的医疗保险费用。

第十一条  城乡居民应当在指定的时间内足额将基本医疗保险费缴纳到位。其中,居住在乡(镇)的参保人员到各区、县、乡(镇)、村成立的筹资委员会参保续费,筹资委员会负责本区域参保人员个人缴费的筹资工作。以村委会为单位对参保人员进行登记造册,由乡(镇)按名册以户为单位收取参保人员个人缴费的资金,统一办理年度参保手续,参保人员名单由各区、县、乡(镇)经办机构加盖公章后上交到县医疗保险局或市医疗保险局。居住在县城的参保人员到指定的办公地点持银联卡办理参保续费。居住在市区内的参保人员到所在区域内医保工作站或存入本人交通银行账户内,由委托银行划转扣缴,缴纳下一年度的基本医疗保险费。

第三章   缴费标准

第十二条  城乡居民参加基本医疗保险按不同档次进行年度缴费,实行一制多档缴费的过渡期限,对应享受不同的基本医疗保险待遇。自愿选择缴费档次后,在一个缴费年度内不允许发生变更,待缴纳下年度费用时以户为单位统一进行变更。

(一)普通人员缴费标准:

一档缴费:每人每年个人缴纳150元;

二档缴费:每人每年个人缴纳280元;

三档缴费:每人每年个人缴纳380元,缴费后按规定参加城乡居民门诊特殊慢性病鉴定,鉴定合格后享受门诊特殊慢性病待遇。

(二)特殊人员缴费标准:

1.重度残疾的学生和儿童每人每年个人缴纳100元;

2.丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人每人每年个人缴纳120元;

3.各类在校学生和18周岁以下非在校人员每人每年个人缴纳120元。

4.低保人员和农村特困供养人员每人每年缴纳160元。

第十三条  0-28(28)新生儿可在出生之日至28天内,由新生儿父亲或母亲持本人户口、身份证及相关的准生证明材料以新生儿父亲或母亲的名义为新生儿申请参保登记,履行缴费手续并缴费到位,新生儿自出生之日起可享受二档缴费的城乡居民基本医疗保险待遇,不设等待期。

第四章    基本医疗待遇

第十四条  参加城乡居民基本医疗保险的人员按不同缴费档次享受不同基本医疗保险待遇。

(一)住院待遇标准

1.按一档缴费基本医疗保险待遇标准:

1)在乡(镇)级定点卫生院住院待遇标准:起付线为100元,报销比例为90%

2)在一级定点医疗机构和社区卫生服务中心住院待遇标准:起付线为200元,报销比例为80%

3)在二级定点医疗机构住院待遇标准:起付线为300元,报销比例为70%

4)在三级定点医疗机构住院待遇标准:起付线为500元,报销比例为60%

2.按二、三档缴费基本医疗保险待遇标准:

1)在乡(镇)级定点卫生院住院待遇标准:起付线为100元,报销比例为90%

2)在一级定点医疗机构和社区卫生服务中心住院待遇标准:起付线为200元,报销比例为85%

3)在二级定点医疗机构住院待遇标准:起付线为300元,报销比例为75%

4)在三级定点医疗机构住院待遇标准:起付线为500元,报销比例为70%

3.按特殊人员缴费基本医疗保险待遇:

享受二档缴费人员基本医疗保险待遇,其中低保人员和农村特困供养人员在三级定点医疗机构住院,起付线为300元;在二级定点医疗机构住院,起付线为100元;在一级定点医疗机构、社区卫生服务中心和乡(镇)级定点卫生院住院免起付线。

4.精神系统疾病、恶性肿瘤化疗取消住院起付线。

(二)门诊统筹待遇

参保人员可以在所有定点医疗机构享受门诊统筹待遇,门诊统筹待遇只限参保人员本人使用。在一个年度内,门诊统筹待遇最高支付限额为150元。参保人员在一级(含社区卫生服务中心)或一级以上医疗机构就医,起付线为50元,起付线以上、最高支付限额以下的合规医疗费用报销60%,其余费用由参保人员个人承担;参保人员在乡镇卫生院或村级卫生所(室)就医,不设起付线,最高支付限额以下合规医疗费用报销60%,其余费用由参保人员个人承担。如果参保人员门诊统筹待遇当年有结余,余额费用可结转至下年度使用。

(三)门诊特殊慢性病待遇

只限按三档缴费的城乡居民,按三档缴费的人员除享受二档基本医疗保险待遇外,按规定参加城乡居民门诊特殊慢性病鉴定,鉴定合格后享受门诊特殊慢性病待遇。

特殊慢性病种类共分9种,即儿童白血病(14周岁以下)、各种恶性肿瘤、大器官移植术后、糖尿病(合并症)、肝硬化(失代偿期)、脑血管意外后遗症、冠状动脉支架植入术后、冠状动脉搭桥术后、系统性红斑狼疮。具体办法根据国家和省有关规定由市人力资源和社会保障局适时调整并下发相应文件。

(四)门诊特殊用药待遇

1.参保人员因患肺结核需在门诊抗结核和保肝治疗的,可到具有治疗结核病资质的定点医疗机构就医,发生符合医保政策的医疗费用给予60%核销。
    2.
参保人员因患艾滋病及各种并发症需在门诊治疗的,可到具有相关资质的定点医疗机构就医,发生符合医保政策的医疗费用给予60%核销。
    3.
参保人员因患布鲁氏菌病需要在门诊治疗的,可到具有相关资质的定点医疗机构就医,发生符合医保政策的医疗费用给予60%核销,每年最高结算限额为1000元(含个人按比例自付费用)。

(五)门诊特殊治疗待遇

1.参保人员因患有各种恶性肿瘤需要在门诊实施放射特殊治疗,给予治疗费用的60%核销。

2.参保人员因患泌尿系统结石需要门诊碎石特殊治疗,给予治疗费用的60%核销。

3.参保人员因患尿毒症需要在门诊实施血液透析、腹膜透析,给予治疗费用的82%核销;血液滤过、血液灌流治疗,给予治疗费用的80%核销。

(六)统筹基金年最高支付限额

在一个医疗保险年度内,参保人员住院报销和门诊报销医疗费累计最高支付限额:按一档缴费的为10万元,按二档、三档、特殊人员缴费的为15万元。起付线以上、最高支付限额以内的合规医疗费用,由基本医疗保险统筹基金和参保个人按比例支付。

(七)门诊留观

起付线为100元,报销比例为60%,特检特治报销比例为60%。门诊留观只限于一级定点医疗机构、社区卫生服务中心、乡(镇)级定点卫生院和专科医院(传染病防治院、结核病防治医院)。

(八)新生儿医疗保险

0-28天(含28天)新生儿,亲属可持参保材料及出生证明参加城乡居民基本医疗保险,缴费到位后,自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险二档缴费待遇,不设等待期。

(九)中草药待遇

除黑龙江省医疗保险药品目录明确规定不予支付的品种外,其余中草药均纳入我市城乡居民基本医疗保险支付范围,并按甲类药品管理,参保人员使用这类中草药也将享受甲类药品的医疗保险待遇。

(十)分级诊疗标准

统筹区域内分级诊疗核销标准:

1.统筹区域内双向转诊,免收转诊转院后的住院起付线;

2.上级医院转往下级医院或下级医院转往上级医院,住院待遇标准按照转诊后所住医院级别的待遇标准执行;

3.统筹区域外的诊疗费用按异地就医待遇标准执行。

(十一)异地就医报销待遇

1.省内地区转诊转院(三级甲等医院含专科医院)个人首先承担符合核销范围费用的10%,然后按同类人员在市内三级医院住院的核销比例核销医疗费用;

2.省外转诊转院(三级甲等医院含专科医院)个人首先承担符合核销范围费用的15%,然后按同类人员在市内三级医院住院的核销比例核销医疗费用;

3.自行异地就医待遇

参保人员未经转诊转院自行到齐齐哈尔市以外医疗机构就医的,医疗费用核销比例为个人首先承担医保支付范围内费用的30%,然后按同类人员在市内三级医院住院的核销比例核销医疗费用;

4.短期异地居住待遇

参保人员提供异地居住证明(户口本、暂住证、派出所或居委会出具的证明),居住时间不满一年,在异地居住期内在齐齐哈尔市行政区域内没有疾病就诊记录,因急诊或重症疾病住院治疗,医疗费用核销标准为参保人员个人首先承担医保支付范围内费用的20%,然后按同类人员在市内三级医院住院的核销比例核销医疗费用。如因非急诊或重症住院,医疗费用核销标准与自行异地就医人员核销标准相同。

5.长期异地居住待遇

参保人员提供异地居住证明(户口本、居住证、派出所或居委会出具的证明),且居住时间超过一年,在异地居住期内在齐齐哈尔市没有疾病就诊记录,因急诊或重症疾病住院治疗,医疗费用核销标准与经本市实施转诊转院的核销标准相同。如因非急诊或重症住院,医疗费用核销标准与自行异地就医人员核销标准相同。

6.临时外出待遇

参保人员因旅游、探亲等原因临时外出(包括不能提供居住证明的异地居住人员),在异地因急诊而住院治疗,医疗费用核销标准与短期居住人员的核销标准相同。

(十二)乙类药品使用

参保人员住院、门诊留观、门诊特殊慢性病等使用乙类药品,首先由个人自付15%,然后按规定比例报销。其它纳入医保支付范围的药品,报销比例按照《齐齐哈尔市人力资源和社会保障局关于调整齐齐哈尔市城镇医疗保险药品支付范围的通知》(齐人社发〔201269号)执行。 

              

第五章   管理与监督

第十五条  本办法规定的缴费标准、起付标准、自付比例及年封顶线等政策将根据城乡居民基本医疗保险基金的运行情况,由市医疗保险局提出调整意见,报上级有关部门批准执行。

第十六条  城乡居民基本医疗保险基金实行财政专户、单独列账、专款专用、收支两条线管理。城乡居民基本医疗保险基金接受财政、审计等部门的监督和审计。医疗保险经办机构定期公布城乡居民基本医疗保险基金使用情况以及相关政策信息。

第十七条  城乡居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店要严格执行医、保双方签订的服务协议和医疗保险政策的各项规定,认真执行因病施治、合理检查、合理治疗、合理售药、合理收费的原则,要保证服务质量、提高服务效率。

第十八条  市医疗保险局在管理与监督过程中,如发现有定点医疗机构和定点药店以及参保人员有违规现象的发生,将按照有关规定处理。

 

第十九条  本办法未尽事宜,按照我市现行有关城乡居民基本医疗保险制度执行。本文件各条款内容如与我市有关文件不符,以本文件为准。

第二十条  本办法自201611日起执行。