齐医一附院

医保指南

慢病申请表(职工)

更新时间:2016-01-25 03:32:53点击次数:2264次字号:T|T
 

附件3

齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定人员申请

单位:                    201  年度申报病种:

姓名

医保IC卡号

性别

1.  2.

年龄

  

人员类别

1.在职   2.退休

申报人联系电话

手机:                  座机:

病情简介:

*是否因卧床不起需要到家进行鉴定:1.      2.

需到家鉴定人员家庭详细住址:       

申报材料:

 

 

*对到家鉴定人员进行鉴定,如鉴定时确认申报患者属非卧床,将取消其本年度鉴定资格。