齐医一附院

医保指南

慢病鉴定表(职工)

更新时间:2016-01-25 03:30:14点击次数:1934次字号:T|T
 

附件4

齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定表

鉴定编号:                        申报疾病种类:

单位名称:                        鉴定年度:2015

姓名:

性别:

年龄:

医保IC卡号:

联系电话:

代办人姓名:

代办人电话:

单位编码:

鉴定时间:

鉴定情况(专家填写):

鉴定专家意见:

医保科复核:

注:鉴定人员必须携带医疗保险手册(绿色带照片)、医保卡及身份证原件。