齐医一附院

医保指南

慢病鉴定表(居民)

更新时间:2016-01-25 03:28:26点击次数:1755次字号:T|T
 

附件4

齐齐哈尔市城镇居民基本医疗保险特殊慢性病鉴定表

鉴定编号:                        申报疾病种类:

鉴定年度:201 

姓名:

性别:

年龄:

IC卡号:

被鉴定人联系电话:

代办人姓名:

代办人电话:

鉴定时间:

鉴定情况(专家填写):

鉴定专家意见:

医保科复核情况:

注:鉴定人员必须携带医疗保险手册、医保卡原件和身份证原件和复印件。