齐医一附院

医学前沿

骨质疏松症
老年人“无形的杀手”


齐齐哈尔市康复医学会理事长 张嘉伟
齐齐哈尔市骨质疏松专业委员会主任委员 姜晓峰
齐齐哈尔医学院第一附属医院健康体检中心副主任医师 朱佩文

骨质疏松症
老年人“无形的杀手”
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      骨质疏松症是一种常见病、多发病,严重威胁着中老年人,尤其是绝经后妇女的身体健康。骨质疏松性骨折及其并发症,导致残疾率和死亡率明显增高,日益受到国际医学界和社会各阶层的广泛关注,世界卫生组织将每年10月20日定为世界骨质疏松日。
      在过去30年间,我国骨质疏松症患者增加了3倍。随着我国老龄人口的增加,目前约有9 000万患者存在不同程度的骨质疏松,占全人口的7.01%;50岁以上人群骨质疏松症总患病率女性为20.7%,男性为14.4%,其中60~69岁老年妇女骨质疏松症发生率高达50%~70%。50岁后发生骨质疏松的女性在未来10年内发生髋部、脊柱、前臂或上臂骨折的可能性高达45%,65岁以上老人无意识跌倒时,约87%造成骨折。60岁以上骨折患者有80%与骨质疏松有关。统计资料显示,70岁的人骨密度仅相当于青年时期的50%左右,骨质疏松症的发病率达到60%以上。但与国外相比,我国对该疾病的认知程度明显偏低。
      骨质疏松症常在不知不觉中发生和发展,目前尚无根治的方法。因此,预防尤为重要。人的骨量在35岁以前处于累积阶段,35岁左右达到高峰,之后骨量逐渐减少。
 
  一、骨质疏松症的定义
1996年,世界卫生组织(简称WHO)对骨质疏松症的定义:骨质疏松症是一种以骨量减少、骨的显微结构退化,导致骨的脆性增加,易于发生骨折为特征的一种全身性骨骼疾病。
  
 
      二、骨质疏松症的危害
      人体的骨骼如同房子的框架,骨质疏松就像豆腐渣工程,骨脆性增加,骨强度下降,极易发生骨折,且第一次骨折后,发生再次或反复骨折的几率明显增加。骨质疏松症最直接、最严重的后果是骨折。骨质疏松症引发的骨折在全身各个部位均可发生。发生在脊柱时可引起身高变矮、驼背,胸廓畸形,甚至影响呼吸功能。老年人骨质疏松症引起的骨折不易愈合,导致长期卧床、生活不能自理,精神抑郁;这不但严重影响老年人的身心健康和生活质量,而且其合并的呼吸及循环系统疾病会危及生命。骨质疏松性骨折及其并发症,导致残疾率和死亡率明显增高。因此,人们把骨质疏松症引发的骨折形象地喻为老年人“无形的杀手”,如发生髋部骨折的老年人约20%在1年内死亡。
      三、骨质疏松症的分类
      骨质疏松症可发生在不同性别和年龄,多见于绝经后妇女和老年人。骨质疏松症可分为两大类。
      (一)原发性骨质疏松症  它是随着年龄的增长必然发生的一种生理性退行性病变。该型又分为3型:Ι型为绝经后骨质疏松,见于绝经不久的妇女(绝经后5~10年内);Ⅱ型为老年性骨质疏松,多在65岁后发生;特发性骨质疏松症(包括青少年型),多见于8~14岁的青少年或成人,女性多于男性,多半有遗传家族史。妇女妊娠及哺乳期所发生的骨质疏松症也可列入特发性骨质疏松症。
      (二)继发性骨质疏松症  指由任何影响骨代谢的疾病和药物导致的骨质疏松,如内分泌代谢病(甲亢、甲减、甲旁亢、皮质醇增多症、性腺功能减退、糖尿病等)、风湿疾病、恶性病、胃肠道疾病、肾功能不全、维生素D缺乏、服用糖皮质激素等。
      四、骨质疏松的危险因素
1、人种  如高加索人、亚洲人、西班牙人及拉美地区人更容易患骨质疏松症。
2、老龄  如≥60岁。
3、绝经女性  60~70岁女性(每3个中有1个),80岁以上女性(每3个中有2个)。
4、遗传因素  如母系家族史。
5、饮食因素  如摄入钙、维生素D、蛋白质过少,过度饮酒及饮过多咖啡。
6、体重过低
7、吸烟
8、缺乏体力活动
9、滥用影响骨代谢的药物  如激素类药物、抗惊厥药物。
10、既往有骨折史
11、激素水平低  如女性更年期或无月经以及男性睾酮水平过低。
12、患有某些疾病  如神经性厌食、风湿性关节炎、胃肠道疾病等。
      五、骨质疏松症的临床表现
      (一)疼痛  原发性骨质疏松症最常见的症状以腰背痛为多见,占疼痛患者中的70%~80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散,仰卧或坐位时疼痛减轻,直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧,日间疼痛轻,夜间和清晨醒来时加重,弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。老年骨质疏松症时,椎体骨小梁萎缩、数量减少,椎体压缩变形,脊柱前屈,腰背肌为了纠正脊柱前屈,而加剧收缩使肌肉疲劳甚至痉挛,产生疼痛。新近胸、腰椎压缩性骨折,亦可产生急性疼痛,相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛,一般2~3周后可逐渐减轻,部分患者可呈慢性腰痛。若压迫相应的脊神经根可产生四肢放射痛、双下肢感觉及运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛(类似心绞痛),也可出现上腹痛(类似急腹症)。若压迫脊髓、马尾神经,还可影响膀胱、直肠功能,导致大小便障碍。
      (二)身长缩短、驼背  多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成,而且此部位是身体的支柱,负重量大,尤其第11、12胸椎及第3腰椎负荷量更大,容易压缩变形,使脊椎前倾、背屈加剧,形成驼背。随着年龄增长,骨质疏松加重,驼背曲度加大,致使膝关节显著挛缩。每人有24节椎体(除骶椎、尾椎外),正常人每一椎体高度约2cm。老年人骨质疏松时椎体压缩,每椎体缩短2mm左右,身长平均缩短3~6cm。
      (三)骨折  这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症,它不仅增加病人的痛苦,加重经济负担,且严重限制患者活动,甚至缩短寿命。据我国统计,老年人骨折发生率为6.3%~24.4%,尤以高龄(80岁以上)女性为甚。骨质疏松症所致骨折在老年前期以桡骨远端骨折(Colles骨折)为多见,老年期以腰椎和股骨上端骨折为多见。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。骨密度每减少1.0DS,脊椎骨折发生率增加1.5~2倍。有20%~50%的脊椎压缩性骨折病人无明显症状。         
      (四)并发症  胸、腰椎压缩性骨折,脊椎后弯,胸廓畸形,可使肺活量和最大换气量显著减少,肺上叶前区小叶型肺气肿发生率可高达40%。老年人多数有不同程度肺气肿,肺功能随着年龄的增加而下降,若再加骨质疏松症所致胸廓畸形,患者往往出现胸闷、气短、呼吸困难等症状,导致心肺功能减低,极易发生呼吸系统感染。髋部骨折患者常因感染、心血管病或慢性衰竭而死亡。
      六、骨质疏松症的诊断
      骨密度可以反映70%的骨强度。骨密度测量为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险及评价药物疗效的最佳定量指标。双能X线吸收测定法(DXA)测量值是目前公认的骨质疏松症诊断的金指标。
      骨质疏松症早期无明显症状,往往于骨折发生后经X线检查或骨密度测量才被发现。一旦发生骨折,不仅给患者带来痛苦,而且使残 
      疾率和死亡率明显增加。因此,有骨质疏松危险因素者应尽早做骨密度测量,及时诊断,规范治疗,以预防骨折的发生。
      建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。骨密度通常用T值表示,T值=(测定值-骨峰值)/正常人骨密度标准差。正常值参考范围在–1至+1之间;当T值低于–2.5时为骨质疏松。T值通常用于绝经后的妇女和大于50岁男性。绝经前妇女、小于50的男性及儿童的骨密度水平建议采用Z值。每降低一个标准差,代表着骨密度水平降低10%~12% 。一个标准差的变化意味者骨折风险增加1.5~2.5倍。
 
      齐齐哈尔医学院第一附属医院体检中心通过骨密度检测仪器进行骨密度测定,可以准确地测量出骨密度的大小。根据测量值的大小,我们来判断骨质疏松人群。
凡符合以下任何一条者,建议做骨密度测量,以及时诊断:
①65岁以上;
②65岁以下,有一项骨质疏松危险因素者;
③有骨质疏松性骨折史或骨折家族史的成人;
④性激素水平低下的成人;
⑤X线拍片已有骨质疏松改变;
⑥接受骨质疏松治疗、进行疗效监测;
⑦有使用影响骨代谢的药物;
⑧有影响骨代谢的疾病;
⑨IOF骨质疏松一分钟测试题回答结果为阳性;
⑩亚洲人骨质疏松OSTA结果≤–1。
      七、骨质疏松的风险评估
      (一)国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松风险一分钟测试题
①您的父母有没有轻微碰撞或跌倒时就会发生髋部骨折的情况?
②您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼?
③您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗?
④您的身高是否降低了3厘米?
⑤您经常过度饮酒吗?
⑥您每天吸烟超过20支吗?
⑦您经常患腹泻(由于消化道疾病或者肠炎引起)吗?
⑧女士回答:您是否在45岁前就绝经了?
⑨女士回答:您曾有过连续12个月以上没有月经(除怀孕期外)吗?
⑩男士回答:您是否患有阳痿或者缺乏性欲等症状?
如果您有任何一个问题的回答为“是”,即为阳性,表明您有患上骨质疏松的风险,应咨询专科医生;如果回答有相当一部分或全部都为“是”,您有可能患病,有必要去医院做进一步检查或治疗。
      (二)亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)
OSTA指数计算法:(体重kg-年龄)×0.2
结果评定:OSTA指数>-1为骨质疏松低风险;-1~-4为骨质疏松中风险;<-4为骨质疏松高风险。
      八、骨质疏松症的治疗
      骨质疏松症的治疗应在医生指导下进行。骨质疏松症的治疗原则为早期治疗、综合治疗和个体化治疗。骨质疏松症治疗的目的为减轻症状,减少骨丢失,减少骨折的发生。
      (一)基本措施
1、调整生活方式  进食含钙丰富、低盐和适量蛋白质的均衡膳食;适当户外活动和日照,增强应变能力,减少骨折意外的发生;戒烟,忌酒;避免使用影响骨代谢的药物;防止跌倒等。
2、骨健康基本补充剂
      (1)钙剂:我国营养学会推荐成人每日钙摄入量800mg(元素钙),是获得理想骨峰值、维持骨骼健康的适宜剂量。绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1 000mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获钙约为400mg,因此,平均每日应补充元素钙量为500~600mg。钙剂选择要考虑其安全性和有效性,高钙血症时应避免使用钙剂。此外,应避免超大剂量补充钙剂,以避免增加患肾结石和心血管病的潜在风险。
      (2)维生素D:维生素D能促进钙的吸收,对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性和降低骨折风险有益。维生素D缺乏可引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为每日200国际单位(5ug),老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏而推荐剂量为每日400~800国际单位(10~20ug)。治疗骨质疏松症时,剂量为每日800~1 200国际单位。应用维生素D应注意个体差异和安全性,监测血钙和尿钙,检测血清25-羟基维生素D浓度,酌情调整剂量。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25-羟基维生素D的水平应≥30纳克/毫升,以降低跌倒和骨折风险。
      (二)药物干预
1、双瞵酸盐类  能抑制破骨细胞的生物活性,抑制骨吸收,提高骨密度,降低骨折发生的风险。
2、降钙素类  是一种钙调节激素,能抑制破骨细胞的生物活性,减少破骨细胞的数量,阻止骨量丢失,增加骨量,且能明显缓解骨痛。
3、选择性雌激素受体调节剂类  选择性地作用于雌激素靶器官,与不同形式的雌激素受体结合后,发挥不同的生物效应。
4、雌激素类  能抑制骨转换,阻止骨丢失,降低骨折发生的风险。
5、甲状旁腺激素  小剂量的甲状旁腺激素有促进骨形成的作用。
6、锶盐  锶是人体必需的微量元素之一,参与人体多种生理功能和生化效应。人工合成的锶盐是新一代抗骨质疏松药物。
7、活性维生素D及其类似物  包括1,25-双羟基维生素D3和α羟基维生素D3。
8、维生素K2(四烯甲萘醌)  研究显示四烯甲萘醌可促进骨形成,并有一定的抑制骨吸收的作用。
9、中药  可缓解症状,减轻骨痛。
      九、骨质疏松症的预防
      骨质疏松症防治的目的为减少骨丢失,减少骨折的发生。骨质疏松症预防的对象是尚未发生骨折但有骨质疏松危险因素或低骨量者。
      对骨质疏松症患者而言,这种病确实不能只靠打针、吃药。它是一种慢性病,是随着我们每个人的年龄增加而慢慢发生的。这种疾病的发生与我们缺少运动很有关系,千万不要小看了运动在防治骨质疏松症中的重要作用。人体的骨组织是一种有生命的组织,人在运动中会不停地刺激骨组织,骨组织就不容易丢失钙质,骨组织中的骨小梁结构会排列得比较合理,这样骨质疏松症就不容易发生。
      有研究发现,经常参加运动的老人,他们的平衡能力特别好,体内骨密度要比不爱运动的同年龄老人的骨密度高;并且他们不容易跌跤,这就有可能有效地预防骨折的发生。
       
      青春发育期是人体骨量增加最快的时期,此期骨骼发育和成熟障碍都可导致峰值骨量下降,成年后发生骨质疏松症的危险性增加,发病年龄提前。峰值骨量主要由遗传因素决定,与后天营养、骨代谢调节激素、生活方式和全身性疾病等有关。因此,骨质疏松症的预防是一项应“从小抓起”的“系统工程”。
      骨质疏松症给患者生活带来极大不便和痛若,一旦骨折又可危及生命,因此,要特别强调落实三级预防。
      1、一级预防  应从儿童、青少年做起。如注意合理膳食营养,多食用含钙、磷高的食品,如鱼、虾、虾皮、海带、牛奶(250ml含钙300mg)、乳制品、骨头汤、鸡蛋、豆类、精杂粮、芝麻、瓜籽、绿叶蔬菜等。尽量摆脱“危险因素”,保持科学的生活方式,坚持体育锻炼,多接受日光浴,不吸烟、不饮酒,少喝咖啡、浓茶及含碳酸饮料,少吃糖及食盐,动物蛋白也不宜过多,晚婚、少育,哺乳期不宜过长,尽可能保存体内钙质,丰富钙库。将骨峰值提高到最大值是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施。对有遗传因素的高危人群重点随访、早期防治。
      2、二级预防  人到中年,尤其妇女绝经后,骨丢失量加速进行。此时期应每年进行一次骨密度检查。对快速骨量减少的人群,应及早采取防治对策。近年来,欧美各国多数学者主张在妇女绝经后3年内即开始长期雌激素替代治疗,同时坚持长期预防性补钙(钙吸收主要在肠道,钙剂补充以口服效果为好),配合抗骨质疏松药物进行预防治疗,以安全、有效地预防骨质疏松。日本则多主张用活性维生素D及钙预防骨质疏松。注意积极治疗与骨质疏松症有关的疾病,如糖尿病、类风湿性关节炎、脂肪泻、慢性肾炎、甲状旁腺功能亢进症或甲状腺功能亢进症、骨转移癌、慢性肝炎、肝硬化等。
      3、三级预防  对退行性骨质疏松患者,应积极进行抑制骨吸收,促进骨形成等的药物治疗,还应加强防摔、防碰、防绊、防颠簸等措施。对中老年骨折患者,应积极手术,实行坚强内固定,早期活动,并辅以体疗、心理治疗、营养、补钙、止痛、促进骨生长、遏制骨丢失、提高免疫功能及整体素质等综合治疗。